ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ВОДНЫХ РЕСУРСОВ
НИЖНЕ – ВОЛЖСКОЕ БАССЕЙНОЕ ВОДНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
____________________________________________________________________________№
____________
(служебная отметка)
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ (просим скачать, заполнить в электронном виде в формате ворд и выслать на belkovski@mail.ru)
По изучению мнения общественности Лотошинского района относительно материалов проекта Схемы  комплексного использования и охраны водных объектов бассейна р. Волга, (СКИОВО) включая нормативы допустимого воздействия по бассейну р. Волга (НДВ)

Нормативы допустимого воздействия по бассейну р. Волга
, включая НДВ, по бассейну реки Волга, 
1. Информация об участнике общественных обсуждений
1.1 Ф.И.О._______________________________________
1.2 Род занятий___________________________________________
1.3 Место жительства (населенный пункт, район, городской округ)_______________________________________________
1.4 Контактные сведения (при запросе ответа)_________________________________________________________________
1.5 Укажите Вашу цель водопользования или направление деятельности__________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
 (использую для: личных бытовых нужд; сброса сточных вод; забора водных ресурсов; др.  деятельность: проектные работы; научные исследования; охрана водных ресурсов; др.)
1.6 Наименование организации, адрес, телефон________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
(заполняется, если участник опроса представляет организацию)
2. Оценка проекта СКИОВО, включая НДВ, по бассейну реки Волга.
2.1 Оцените состояние водных объектов района (водного объекта, участка водного объекта)_________________________
(наименование территории, района, водного объекта, участка водного объекта)
________________________________________________________________________________________________________
(оценка состояния водного объекта: вода чистая, слабо загрязненная, грязная, экстремально грязная, водные ресурсы истощены; др.)
2.2 Оценка полноты представленных материалов СКИОВО, включая НДВ_________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
2.3 Какое влияние на состояние водных объектов может оказать использование СКИОВО
Состояние водных объектов (нужное подчеркнуть):   а) улучшится          б) ухудшится         в) не изменится
потому что (дать пояснение):
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.4 Укажите возможные негативные последствия, не учтённые в проекте СКИОВО, включая НДВ, после утверждения СКИОВО, включая НДВ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.5 Ваша оценка проекта СКИОВО, включая НДВ_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.6 Ваши вопросы, замечания, пожелания, предложения________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Приложения к опросному листу : Наименование приложения__________________________________________________
__________________________________________________________________________________________на _____листах.
(заполняется при наличии у участника опроса замечаний, предложений, вопросов на отдельных листах)

Дата _________________                                                                                                                       Подпись________________

Служебная информация_____________________________________________ «_____»______________2014г.
(Ф.И.О., подпись и должность лица, принявшего опросный лист)  Белковский А.Н.                                                                                                                                              (дата)